为进一步加强和规范我院“重点监控药品”在临床的合理应用，促进临床医师合理用药，因病施治，减轻群众医药费用负担，根据《陕西省卫生健康委办公室关于印发第二批陕西省重点监控合理用药药品目录（以下简称《省级目录》）的通知》特制定本制度，请各科室认真贯彻执行。

一、 管理组织

由我院药事管理与药物治疗学委员会专家组和抗菌药物临床应用管理小组成员承担“重点监控药品”的管理，其职责如下：

（一）、制定医院“重点监控药品”使用的目标和要求。

（二）、对“重点监控药品”临床使用情况进行检查和评价。

（三）、向临床科室反馈“重点监控药品”临床应用中存在的问题。

（四）、定期公布全院“重点监控药品”的使用情况。

（五）、根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。

      日常管理部门：医教科、质控科、药剂科

      药剂科每季度上报“重点监控药品”使用情况，医教科、质控科、药剂科从用药的合理性上进行评价分析，结果上报药事管理与药物治疗学委员会。

二、“重点监控药品”应用基本原则

（一）、临床医生在应用“重点监控药品”时不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，原则上不允许出现超说明书用药情况。

（二）、临床医生在应用“重点监控药品”时应充分考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，降低药品费用，用最少、最经济的药物达到预期的治疗目的。

三、我院“重点监控药品”管理办法

（一）、临床医生开具“重点监控药品”时，必须在病历中详细记录使用理由。 

（二）、药事委员会专家应每季度对各临床科室使用“重点监控药品”品种进行统计和评价，依据药品说明书和相关制度，重点对以下内容进行检查：

(1)超说明书适应症范围用药。

(2)超剂量用药

(3)给药频次不当

(4)溶媒不当。

(5)疗程不当。

(6)用药禁忌。

（三）、药剂科每月10日前，向医院药事委员会报送上月《院内目录》所有药品临床使用数量和金额由高到低排序的“重点监控药品”名单。

（四）、药事委员会每月对医院《院内目录》所有药品销售金额进行统计分析，分抗菌药和非抗菌药月排名进入前5品种，根据情况将对该药品进行限量、限科使用或暂停采购。

（五）、每季度对上季度“重点监控药品”使用金额、不合理用药处方占比进行监控排名，经医院组织处方点评小组进行点评论证后，确实存在不合理用药的，对排名前三的科室和医生进院内通报；被连续三次通报的科室和医生，由医院纪检监察部门对相关科室、医生进行约谈，督促临床用药逐步规范化，合理化。

四、奖惩措施

（一）、各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室“重点监控药品”的使用进行管理。

（二）、对确有不合理使用“重点监控药品”或存在超常使用药品情况的科室及个人进行问责，视情节轻重做出相应处理，包括：谈话、警告、限期改正、经济处罚、限定处方权、取消处方权，处理意见作为奖金发放、评先、晋升的参考依据。

（附：西安三桥精诚医院重点监控合理用药药品目录）