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工作方针
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响应国家医药卫生体制改革，践行“十三五”医药卫生规划，积极迎接等级医院评审，持续改进医院管理与服务水平；狠抓医疗安全与质量管理，防范重大医疗安全事故发生，提升医院服务质量，以病人为中心开展“三好一满意”活动；做大做强优势专科，发展重点学科，以社区卫生服务工作、医保、农合工作为基本保障，提升医院技术水平与发展空间；增强医患沟通，加强医院信息化建设，增加新型医疗设备投入，改善内外部环境，提升医院硬件水平及整体竞争力，创建患者满意的医院。
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奋斗目标
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通过等级医院评审，防范重大医疗安全事故发生，做大做强优势专科，全面提升医院管理与服务水平，实现医院可持续性发展。
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方针展开
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目标项目
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现状或问题要点
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主要对策与措施
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进度
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负责人
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负责单位
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协作单位
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检查
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频率
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负责人
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积极迎接等级医院评审 ， 持续改进医院管理与服务水平
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等级医院评审日常准备阶段
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我院等级评审经过自评摸底、整章建制、督查整改、再次自评、持续改进、日常督查等阶段，取得了一定成绩，但对照标准还有很大差距，各科室、各部门必须严格履行职责，真抓实干，不走过场，保证各项制度的执行和工作落实。
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1、组织全院性的培训和应急演练，通过多种形式，对法律法规、质量管理工具、评审流程、应知应会、制度规范等相关知识进行培训与考核，提高员工知晓率。2、定期组织召开医院等级评审领导小组工作会议和等级评审联席会议，讨论实施方案，通报督查结果，提出限期整改，以此为契机，全面提升医院安全意识、质量意识和服务水平。3、成立医院内部评审专家系统，对照《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）内容，逐项、分专题组织职能科室每周实施检查。4、开展急诊绿色通道、ICU 病房管理、合理用药、临床路径、医保控费等专项主题活动，攻坚克难，解决医院医疗管理中的薄弱环节。5、责任科室对照《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）条款内容和责任条款自评结果，认真落实各项工作制度和操作规范，确保自评结果的达标落实。6、各专业委员会充分发挥职能，严格按照要求开展质量管理活动，对所负责的医疗质量进行监督、检查、整改。
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1-12月
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杨立新寻 峰
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评审办
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全院各科
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1次／月
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杨立新
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等级医院评审自查自纠阶段
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通过职能科室对评审条款进行督导检查、邀请外院专家来院模拟检查等形式，发现医院管理与临床工作各个环节中需要改进和提高的方面，发现工作疏漏和存在的问题，进行整改。
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1、组织职能科室开展专项督查，通过个案追踪、系统追踪等方式，对合理用药、临床路径、院感控制、应急管理、患者安全等专项内容进行检查评估，找出问题，整改提高。2、邀请外院评审专家组，模拟现场评审检查方式，分专业组对我院进行模拟评审检查，查找问题，指明整改方向，持续深入进行整改完善。3、责任科室对照自评结果，逐项对评审条款内容进行自查，发现疏漏，及时整改。4、临床科室按照职能科室要求与评审条款内容，认真细致开展日常诊疗和质量控制工作，确保患者安全，提高医疗护理质量。 5、各科室、各部门做好迎评资料的整理、完善，各项持续改进过程有资料支持、有事例举证。
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1-12月
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寻 峰
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评审办
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全院各科
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1次／月
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杨立新
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等级医院评审整改完善阶段
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针对自查自纠及模拟评审阶段提出的问题，高效深入进行整改。对照评审标准，逐项落实责任条款内容，确保日常落实达到自评要求。全员应知应会进行最后的冲刺学习与考核。
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1、对照评审条款要求，对自评自纠及模拟评审阶段提出的问题，进行认真细致的整改。2、评审办组织职能部门对整改效果进行检查反馈，确保问题得到解决。3、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。4、医院全员进行相关制度、岗位职责、应知应会知识、诊疗常规、应急流程的冲刺训练，确保对相关知识的掌握达到评审要求。
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1-12月
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寻 峰
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评审办
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全院各科
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1次／月
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杨立新
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等级医院评审冲刺迎检阶段
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前期所有的准备，都是为了现场评审的高水平发挥，全院上下要凝成工作合力，一鼓作气，确保顺利通过二甲评审。
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1、按照市评审办要求，提前准备现场评审资料、接待人员、接待流程。协调各应急处置小组成员及处置流程，制定现场存在问题快速解决方案，快速解决现场评审中的突发事件 。2、全院员工要求仪表端庄、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时到岗。3、认真落实各项制度流程，用实实在在的执行向评审检查组展示我院的管理内涵。4、各级各类人员熟知应知应会内容，以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接上级评审专家组的现场考核评审。
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1-12月
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杨立新寻 峰
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评审办
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全院各科
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1次／月
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杨立新
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医院安全管理
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医疗安全是医院生存、发展的生命线，是患者生命安全的基本保障。医疗安全管理、防范重大医疗安全事故是医院管理的核心任务，减少医疗纠纷的发生也是医院提升管理水平的重要举措。
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1、坚持依法执业，杜绝无资质人员单独从事卫生诊疗工作。2、开展法律法规，医疗纠纷的防范和处理培训，切实加强核心制度和患者安全十大目标的落实，职能科室加大监管力度，有效防范医疗风险。3、执行危重病人、重大手术、无主病人抢救上报审核制度。遇全院重大抢救及危急事件发生及时上报相关科室及院领导，组织协调全院，提高抢救能力，防范医疗事故发生。4、加强外科、产科、手术麻醉科、急诊科、儿科等医疗事故高发科室的专科监管力度。定期检查急救设备、急救药品的完好率，考核医务人员的急救能力。组织院外急救演练，提高医院对突发事件的应急抢救能力。重点落实手术、麻醉分级管理制度、手术风险评估及安全核查制度等，将医疗风险控制工作前移。5、完善医患沟通和告知制度，充分尊重患者权力，提高医患沟通技巧，化解医患矛盾。6、实行医疗安全责任追查制，医疗安全委员会切实发挥职能，定期分析院内医疗纠纷，提出改进措施，促进科室落实整改 。7、强化风险管理意识，鼓励临床科室主动上报医疗不良事件，持续改进。8、 医技科室实行临床危急值报告制度。
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1-12月
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寻峰
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医教科 护理部 质控科 控感科
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各相关科室
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1次／月
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杨立新
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狠抓医疗安全与质量管理，防范重大医疗安全事故发生，提升医院服务质量，以病人为中心开展“三好一满意”活动
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医疗质量管理
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持续改进医疗质量，树立“质量至上”的意识是医院生存发展的保障。我院医疗质量管理体系尚不健全，需在内涵建设上进一步完善。
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1、健全医院质量控制组织，建立以院长为第一责任人的全员质量控制体系。2、建立健全临床诊疗指南和操作规范、对医务人员进行培训，成为医疗质量工作的基本保障。3、强化举证责任意识，开展病历质量达标建设活动，做好电子病历实行后的环节质量控制工作。解决运行中的新问题。全部病历实行三级质量控制，重点做好死亡病历、输血病历、疑难危重病历的审核。继续举办年度病历评比活动。4、开展实施单病种质量控制工作，建立健全组织机构及规章制度，对6个病种实行单病种质量管理，继续完善临床路径的管理工作。5、加强产科质量建设，修订产科工作制度，对照国家标准积极准备达到产科质量建设标准，加强产科技术培训，切实降低剖宫产率及新生儿死亡率。6、加强急诊科、ICU、血透室、手术室、内镜室质量建设，提高软硬件，对照国家标准通过省市卫生部门的验收达标。7、做好临床用血管理质量控制工作，并通过院临床用血管理委员会协调职能、医技、临床科室确保合理、安全用血。
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1-12月
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寻峰
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医教科 护理部 质控科 控感科
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各相关科室
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1次／月
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杨立新
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医院服务管理
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以“三好一满意”、“西安市进一步改善医疗服务计划”活动为契机，开展精细化管理，改善患者就医体验，全面提升医院服务水平，增加患者满意度。
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1、继续开展“三好一满意”活动，以省市卫生部门规定的工作内容和量化指标，进行任务分解，层层落实，并此为契机，提升医院服务水平和服务质量。2、开展精细化管理，在服务的全程环节做精做细，做到“就诊有人引，检查有人陪，入院有人迎，出院有人送”。3、继续在专家门诊、产科门诊、口腔科门诊等专科开展预约门诊服务。4、应用现代信息技术，优化服务流程，充分调动人力资源，利用高峰时段弹性排班等手段，为患者提供更便捷、舒适的服务。5、开展无假日门诊服务，提高门诊服务水平，改善就医环境，增加患者就诊隐私保护措施。6、设置体检室，增加人力物力协调解决正常体检、门诊病人、住院病人医技检查存在的困难。
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1-12月
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寻峰
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医教科 护理部 综合办
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全院各科
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杨立新
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优质护理示范工程活动
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优质护理示范工程是卫计委开展的以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵的重大活动。我院优质护理服务工作将继续夯实基础，扩大成果，进一步提升护理服务水平。
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1.在全院范围内继续开展优质护理活动，通过每季度评选优质护理服务病区、每月评选优质护理服务之星、表彰工作业绩突出的护理人员等措施，提高护理人员工作积极性，提升患者满意度。2.加强护理队伍建设，加大护理人才引进，使护理人员配置符合等级医院评审要求，人力资源调配和储备达到卫生部门相关标准。3.运用PDCA循环实施科学管理，进一步贯彻落实各项护理质量标准和技术操作规范，达到护理质量的持续改进。4.实施护理人员分层级管理，体现能级对应，实现护理人员由身份管理向岗位管理的转变，使护理人员充分体现自身价值和岗位价值，促进护理团队建设，提高服务水平。5.强化护理安全管理，严格执行高危患者的危险因素评估和防范措施宣教，加强危重患者理论知识和操作技能培训，主动上报不良事件，保障护理安全。
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1-12月
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张勇寻峰
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护理部
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各临床科室
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1次／月
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杨立新
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做大做强优势专科，发展重点学科，以社区卫生服务工作、医保、农合工作为基本保障，提升医院技术水平与发展空间
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积极开展新技术、新业务，发展优势专科，做好重点学科建设
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科技兴院，人才建院，开展新技术，发展优势专科，是医院发展的必由之路。
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1、加强外科团队建设，成立腹腔镜团队、创伤骨科团队，积极组建泌尿外科专业组、普外优势专业组，开展新技术、新业务，做好我院重点专科建设工作。2、改善儿科就诊环境，扩大儿科住院病区，引进专科人才，做好优势专科建设工作。3、继续做好血液透析室硬件建设工作，开展血液净化新技术，增加病源，打造西郊地区优势专科。4、改善五官科病区住院环境，满足患者住院需求。 5、影像科购置大型影像设备，拓展影像诊疗范围，成为本地区设备先进、服务一流的优势专科。继续打造消化内镜室、检验科成为本地区优势专科。6、组织召开新技术、新业务审批立项、表彰大会，加大新技术、新业务开展力度，鼓励各级各类人员撰写论文，选送青年医护人员外出进修学习。
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1-12月
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寻峰
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医教科 护理部
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各临床科室
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1次／月
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杨立新
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积极响应国家医疗体制改革，做好药品供应保障建设工作。
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2017年，国家医疗体制改革步入深水区，药品流通领域的改革是核心内容之一，做好此项工作，保障药品供应，是医院运行和发展的保证。
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1、落实国家医疗体制改革药品流通领域改革工作，实行药品零差率销售。2、集中选配药品耗材配送公司，全面推行两票制。3、实行阳光采购，网采率达到95%以上。4、优先选择使用国家基本药物，力争基药使用率达标。5、加大药品使用监管力度，重点监管辅助药，营养药等高价药品及高值耗材。6、落实卫计委抗菌药物处方管理规定，院抗菌药物专项整治活动领导小组定期召开会议，研究部署，联合多部门重点解决合理使用抗菌药物。7、加强临床药师工作，开展临床药师下临床，指导合理用药。
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1-12月
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杨立新寻 峰
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医教科 药剂科 质控科 控感科
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各临床科室
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1次／月
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杨立新
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做好医院感染控制工作
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医院感染控制是医院安全与质量管理中的重要内容，在等级医院评审中占有重要分数。采取切实有效的感染预防与控制措施是医患安全的起码保障。
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1、积极参加省市卫生部门组织的培训、学习，掌握最新的国家颁布的法律法规和预防院内感染控制标准并组织全院医务人员分级培训。2、完善并落实预防和控制医院感染的工作措施，加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效控制措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。3、做好重点部门、重点部位、重点人群的预防与感染控制工作，制定针对性的控制措施。4、做好传染病控制，医疗废弃物及输液瓶的管理工作。5、严格执行消毒隔离制度，加强医务人员诊疗活动中手卫生的管理，提高手卫生依从性。
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1-12月
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寻峰
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控感科
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各相关科室
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1次／月
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杨立新
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做好医保、农合医疗保障工作
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2017年，国家深化医药卫生体制改革，多项制度及政策将要执行，适应新形势，做好医保、农合工作，是医疗体制改革的主要方向，是医院生存发展的基本保障。
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1、做好医保及新型农村合作医疗的政策培训工作，使医院员工熟知政策新变化，为广大患者提供更好的服务。2、认真执行医保、农合政策，积极协调，解决运行中存在的矛盾。修订综合考核办法，加大考核、监管力度，杜绝冒名顶替、挂床住院现象的发生。3、采取多种途径，控制医疗费用不合理增长，重点监控高值耗材、辅助用药、营养性高价药品，做好未央区、沣东新城新农合病人医保控制费用工作（人均住院费用、药品比例）。做到“四合理”，改进技术，提高质量，降低成本。4、积极配合省、市医保部门做好西安市居民、农合二保合一工作。做好陕西省农合患者联网工作。5、适应医改新形式，做好2017年医疗服务价格调整工作和医保付费方式改革试点工作。
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1-12月
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杨立新
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医保办
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各相关科室
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1次／月
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杨立新
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做好社区公共卫生及基本医疗服务工作
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社区卫生服务工作是医疗体制改革的基本内容，是我院承担卫生工作中公益性、社会性的集中体现，需进一步完善与优化。
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1、以完成沣东新城对社区卫生服务站的年度考核工作为目标，全面做好社区保健、慢病管理、传染病管理、妇儿保健等工作，重点完成社区内精神卫生病人建档、访视工作。推行家庭医生签约服务制度。2、在继续做好中草药医疗的基础上，扩大中医适宜技术的开展范围，开展社区中医适宜的技术，形成以中医为特色的社区基本医疗服务。3、做好社区老年人健康专项管理工作，组织完成社区中老年人体检、专项档案建立工作。
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1-12月
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寻峰
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社区卫生服务站 控感科
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各相关科室
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1次／月
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杨立新
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增强医患沟通，加强医院信息化建设，增加新型医疗设备投入，改善内外部环境，提升医院硬件水平及整体竞争力，创建患者满意的医院
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加强医院信息化建设，配合医保部门做好医疗体制改革中价格保障工作
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信息化建设已成为医院发展的重要组成部分，建设信息化医院既是卫计委的要求，又是医院提升管理水平，解放生产力的重要举措，应在现有信息化平台基础上进一步拓展。
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1、构建信息化工程平台，完成以电子病历信息化为主线，his、lis等信息系统基础建设及运行，为提高医疗质量、医院管理水平提供技术支持。做好建设pacs系统的准备工作。2、根据上级卫生部门要求，开发多系统软件，实现区域医疗信息共享。3、做好医疗服务价格调整、对接工作。4、健全医疗费用控制、监测和考核机制。5、规范医疗服务收费，严格执行医药费用清单制、查询制和价格公示制度。
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1-12月
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杨立新寻 峰
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信息科 质控科
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各相关科室
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1次／月
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杨立新
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做好分级诊疗和对口支援工作，继续加强外联工作，增强医患沟通
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分级诊疗是国家卫生体制改革的重要内容，积极推进分级诊疗工作，是我院提升服务能力、解决患者就医困难的重要途径。
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1、充分发挥医联体办公室、全科医学门诊职能，完成国家分级诊疗工作任务。2、响应市卫计委号召，派高年资医师做好对口支援长安区砲里卫生院的帮扶工作，努力提升该院医疗技术水平。3、以三级医院为龙头，形成医疗资源联合体，做好切实的保障工作，三级医院专家定期来我院坐诊、指导工作。4、畅通分级诊疗上转、下转双向转诊通道，选派医务人员到下级医联体单位工作。5、继续做好走访患者、乡医工作，加强医院优势专科、重点学科宣传工作，举办社区医疗知识讲座。6、完善患者满意度调查及住院患者电话随访工作，增强医患沟通。
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1-12月
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寻峰
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医教科 市场部
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各相关科室
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1次／月
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杨立新
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创建平安医院，探索大额医疗赔偿解决新方法
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医患矛盾突出，恶性伤医事件层出不穷，保障医院正常医疗秩序，防范恶性事件正日益成为医院管理的一大难题。
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1、医院内部成立警务室，由当地派出所驻医院办公，协调医院保安人员，多部门联合创建平安医院，保障正常医疗秩序。2、加强医疗投诉管理，完善医患纠纷协调机制，保障患者基本权利，引导患者到西安市医疗纠纷调解机构，积极做好医疗纠纷的协调解决工作。3、加强医院人防、物防、技防建设，定期进行安全隐患的排查整治，不断提升安全防范能力。
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1-12月
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张勇 寻峰
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总务科 医教科
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各相关科室
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1次／月
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杨立新
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开展医德医风教育，促进医院文化建设
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开展医德医风教育活动，是医院行风建设的重要内容，也是医院文化建设的重要组成部分。
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1、加强医德医风建设，加大卫生行风建设“九不准”落实力度，开展医务人员年度考核、医德考评、医师定期考核工作。2、继续坚持公休座谈会及监督员座谈会制度。3、通过开展“5.12”护士节、青年志愿者活动、春节文体活动等丰富多彩的文化活动，营造健康祥和的文化氛围，增强员工凝聚力。
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1-12月
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杨立新张 勇
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综合办 医教科 护理部
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各相关科室
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1次／月
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杨立新
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增加医疗设备投入
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医院的发展与医疗技术的提高离不开医疗设备的配备与更新，我院现有的医疗设备无法满足患者日益增长的医疗需求，应加大对医疗设备的投入。
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1、临床科室结合本科医疗需求及业务发展需要提出2017年设备更新计划及可行性报告。2、召开院长办公会议，拟定2017年设备投资计划。3、召开董事会，报董事会审议，根据医院资金合理规划，确定2017年设备采购计划。4、按医院设备采购制度组织招标、议标采购，并对临床科室进行培训，正确使用、维护医疗设备。
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1-12月
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杨立新张 勇
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综合办
总务科
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各相关科室
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1次／月
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杨立新
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改善医院内外部环境
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随着患者日益增长，医疗用房日益紧张，扩大医疗用房，改善医院内外部环境，合理应用与分配资源成为医院发展的瓶颈。
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1、医院内部加盖医疗用房，缓解体检、相关病区医疗用房不足的问题。2、加强对保洁工作考核管理，搞好医院环境卫生。3、继续装修医院前后花园，加强医院环境建设，达到整洁美观的效果，为患者提供舒心的环境。
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1-12月
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张 勇
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总务科
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各相关科室
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1次／月
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杨立新
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